【改正後】
第４号様式（第１０条関係）
工事完了報告書

年　　月　　日　

　荒川区長　　　　殿	
　	認定計画実施者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　	
　認定長期優良住宅の建築工事が完了したので、荒川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１０条第１項の規定に基づき報告します。

記

1　長期優良住宅建築等計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置

4　建築工事が完了したことを確認した建築士等
　　　　　　　　　　　　(　級)建築士(　)登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　(　級)建築士事務所(　)知事登録第　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　所在地

(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	　	
	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　		
	係員印	　		
(注意)
　1　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
　2　建築工事が完了したことを確認した者が建築士以外の場合には、建築士の住所・氏名の欄にその者の住所・氏名(建築士事務所の名称・所在地の欄にその者が所属する法人の名称・所在地)を記入してください。	
(日本産業規格A列4番)