別記第５号様式（第１０条関係）
状況報告書

年　　月　　日　

　荒川区長　　　　殿	
　	認定計画実施者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　	
　荒川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１０条第２項の規定に基づき、下記のとおり建築又は維持保全の状況について報告します。

記

1　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置

4　報告の内容

(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	　	
	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　		
	係員印	　		
(注意)
　　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
(日本産業規格A列4番)