別記第１号様式（第７条関係）
　　(表)
区民住宅使用申込書
　　　　　　年　　月　　日
　　荒川区長　殿
　私は、荒川区民住宅条例に基づく区民住宅を使用したいので申し込みます。
　なお、本申込みに当たり、次に掲げる事項について誓約します。
　1　この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者(現に同居し、又は同居しようとする親族等を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)第2条第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるときは、使用の許可を受けられなくても異議ないこと。
　2　許可を受けたときは、荒川区民住宅条例及び同条例施行規則並びにこれらの規定に基づく指示・命令を堅く守ること。
　3　入居後に、申込者又は同居する者が暴力団員であることが判明したときは、速やかに住宅を明け渡すこと。
　裏面の入居親族等について暴力団員であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意します。	抽選番号	

　■太線枠内を必ず記入してください。
■重複申込み、収入超過・不足などの誤りがあると当選しても失格になります。	申込住宅	部屋番号	
		　	
現住所
※建物名等まで記入してください。		

（フリガナ）
氏　　　名		自宅電話	　　　―　　　―	
		携帯電話	　　　―　　　―	
■現在住んでいる住宅の状況(当てはまるものを○で囲み、必要事項を書いてください。)	
１　家族数(　　　　人)
２　住宅の種類
　ア　民間アパート　イ　借家　ウ　社宅・寮
　エ　親兄弟の家　オ　自宅　
カ　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	３　住宅の部屋数(　　室)、面積又は畳数の合計(　　　㎡・畳)
４　家賃　(　　　　　　　　　　　　円)
５　申込家族の中に土地・家屋の所有者が
　　　ア　いない　　イ　いる	

　　(裏)
　世帯(親族等)の構成「区民住宅に入ろうとする家族」を書いてください。
　※　ここに書かれた入居親族等の変更は認めません。

	続柄
	生年月日
年齢	職業	年収額	特別控除	現在働いている勤続先・事業所名又は学校などの所在地及び名称・電話	勤続年数	
				総収入	所得				
申込者	本人	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
　	　	年　月　日
(　　歳)	　	円	円	　	所在地
名称
電話　　―	年	
計
(　　人)	収入のある人の数(　　人)	所得の合計金額	円	　　年　　月末日までに結婚又は出産のため退職する方は、退職年月日と氏名を記入してください。
退職年月日(　　年　　月　　日退職)
氏名(　　　　　　　　　　　　)	
※　この面は全部記入してください。