別記第１号　その１
建築設備概要書	
　	区分	概要	　	
	給排水設備	給水源	水道水・井水・排水再利用水・(　　　　)		
		給水方式	直結方式・直結増圧方式・受水タンク方式(受水タンク・高置タンク)		
		受水タンクの設置場所	地下室内(Ｂ　　Ｆ)・地上階室内(　　Ｆ)・屋外		
		排水方法	公共下水道・合併処理浄化槽(放流・くみ取り・地下浸透)・(　　　)		
		排水槽	汚水槽(　　箇所)・雑排水槽(　　箇所)		
		合併処理浄化槽	(　　　　)人槽・メーカー及び型式番号(　　　　　　　　　　　　　)		
		屋内給水管	鋼管・鋳鉄管・VP管(最大　　Ａ)・耐火二層管・(　　　)		
		屋内排水管・通気管	鋼管・鋳鉄管・VP管(最大　　Ａ)・耐火二層管・(　　　)		
		阻集器を必要とする場所	駐車場・厨房・(　　　　　　)		
	換気設備	換気設備の種類	中央方式・各階方式・個別方式・(　　　　)		
		機械換気を必要とする室	無窓居室・屋内駐車場・集会場・劇場・火気使用室・(　　　　　)		
		シックハウス対策換気設備	(１・２・３)種換気・(　　　　　)		
		熱源の種類	都市ガス・LPG・電気・灯油・地域冷暖房・(　　　)		
		火気使用室の室名	台所・給湯室・厨房・熱源機械室・(　　　　)		
		火気使用室の給気口の種類	ガラリ・給気ダクト・給排気二層ダクト・(　　　　)		
		ダクトの材質	火気使用室	居室	便所	浴室	　	　		
			　	　	　	　	　	　		
		給湯器の種類	ガス給湯器(屋外式・開放式・半密閉式・密閉式)・電気温水器・(　　　)		
		12kW／hを超える燃焼器具の排出方法	煙突・排気フード・(　　　　　)		
		ガスの配管設備安全対策	ﾋｭｰｽﾞｺｯｸ・ネジ接合・(　　　　　)		
	避難施設等	排煙設備の種類	自然排煙・機械排煙・送風機を設けた排煙・加圧防排煙・告示(　　　　　)		
		排煙機の予備電源等の種類	発電機・ACモーター併用エンジン・(　　　　)		
		非常用照明装置の予備電源の種類	電池内蔵・電源別置・蓄電池併用発電機・(　　　　)		
		非常用進入口の赤色灯	あり・なし		
	避雷設備	JIS Z
9290-3:2019	雷保護レベル	Ⅰ　 ・　 Ⅱ　 ・　 Ⅲ　 ・　 Ⅳ		
			受雷部システム	構成	突針・水平導体・メッシュ導体		
				受雷部配置	回転球体法・保護角法・メッシュ法		
				側壁受雷部	なし・あり		
				屋上突角部、
縁部の保護	なし・あり（導線による対策・突針による対策）		
			引下げ導線システム	引下げ構成	専用引下げ・構造体利用・金属工作物代用		
				水平環状導体	なし ・あり（導体施設 ・ 構造体使用）		
			接地極システム	Ａ型接地極	放射状・垂直・板状		
				Ｂ型接地極	環状・網状・基礎		
				構造体利用接地極		
	その他	延焼のおそれのある部分の措置	FD・鋼製ベントキャップ(100φ以下)・(　　　　　　)		
		防火区画貫通部における防火ダンパーの種類	温度ヒューズ・連動ダンパー(煙感知器・熱感知器)		
		防火戸等の閉鎖方式の種類	階段区画等	常閉・連動(煙感知器)		
			面積区画	常閉・連動(温度ヒューズ・煙感知器・熱感知器)		
			異種用途区画	常閉・連動(煙感知器)		
		ケーブル・冷媒配管等の防火区画貫通部の措置	大臣認定工法(認定番号　　　　　　　　　　　　　　　　)・施行令・告示		
		建築基準法に基づく中央管理室	あり・なし		
　	
（日本産業規格Ａ列４番）

その２
　	
　	その他	避難安全検証法の適用	なし・区画避難安全検証・階避難安全検証(　　階)・全館避難安全検証	　	
		避難安全検証法により適用しない規定	　		
	昇降機	種類	エレベーター(　　基)・エスカレーター(　　基)・［　　　　(　　基)］		
		確認年月日・確認番号	　　　年　月　日　第　　　号		
		施工者	　		
(注意)　概要欄のうち、該当する事項を○で囲み、適宜必要事項を記入してください。	
（日本産業規格Ａ列４番）