介護保険関係通知書等転送願

被保険者の入院や死亡、認知症等で書類管理ができないなどのやむを得ない事情により、介護保険に関する通知書等を被保険者本人の住民票上の住所以外に転送登録したいときや、登録した転送先の変更または解除をしたいときは、届け出が必要です。

※注釈1　届け出にあたっては、あらかじめ転送先となる方（変更または解除の場合は加えて前回届出者）の了承を得てください。
※注釈2　この届け出以降は、介護保険課から送付する書類すべてについて転送先が登録、変更または解除されます。介護保険課以外の書類の転送を希望する場合は、別途各課での手続きが必要となりますのでご注意ください。

届け出に必要な書類

「介護保険関係通知書等転送（登録・変更・解除）願」に、以下の確認書類（郵送の場合はコピー）を添えて、介護保険課に届け出てください。

• 介護保険関係通知書等転送（登録・変更・解除）願（PDF：459KB）
• 介護保険関係通知書等転送（登録・変更・解除）願【記入例】（PDF：562KB）

確認書類

届出者が被保険者本人の場合は次の2.及び3.の書類を、届出者が被保険者本人以外の場合は次の1.～3.の書類を添付してください。

1. 被保険者本人の本人確認書類または代理権が確認できるもの
   • 任意代理人（親族等）の場合は、被保険者本人の本人確認書類（マイナンバーカード・運転免許証・介護保険被保険者証など官公署から発行された書類）または委任状（委任状はコピー不可）
   • 法定代理人（成年後見人等）の場合は、登記事項証明書等
2. 転送先の住所及び宛名が確認できるもの（解除の場合は不要）
   • 親族等の住所の場合は、その方の本人確認書類（3.で確認できる場合は不要）
   • 入院または施設入所先の場合は、入院診療計画書や入居契約書など本人が入院または入所していること、及び病院または施設等の所在地を確認できるもの
   • 一時的に住居を移している場合は、公共料金の領収書・郵便物等
   • 成年後見人等の事務所の場合は、所在地が確認できるもの
3. 届出者の本人確認書類
   • マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど官公署から発行された写真付き身分証明書はいずれか1点、介護保険被保険者証・年金手帳など写真のついていない場合は2点

関連情報

• 介護保険に関する届け出等に際し、必要な本人確認書類について
• 委任状の見本