訪問調査結果・主治医意見書等の提供に関する申出書

被保険者とケアプランの作成契約を取り交わした介護保険の居宅支援事業者・介護保険施設が、ケアプランを作成するために要介護認定等にかかる調査内容・判定結果・意見書が必要な場合に、使用します。
申請書をご記入する際は、下記の説明をご参照ください。

受付時間

通年／区役所開庁時間内

受付窓口

介護保険課（区役所2階3番窓口）

提出書類

申出書　1通
添付書類　被保険者と契約を交わした事がわかる書類のコピー（荒川区にケアプラン作成依頼（変更）届出書を提出されている事業者は必要ありません）

備考（注意事項）

郵送でも受け付けます。切手（定型110円・定形外140円）を貼った返信用封筒を同封してください。

関連PDFファイル

申出書ファイル（PDF：70KB）（別ウィンドウで開きます）