高齢者の保健・福祉サービス

高齢者在宅保健福祉サービス利用申請書

紙おむつ助成、寝具乾燥・消毒、理美容サービスの各サービスを利用する場合の申請書です。

受付期間

区役所開庁時間内

受付窓口

高齢者福祉課（区役所2階5番）

提出書類

高齢者在宅保健福祉サービス利用申請書・同意書

• 高齢者在宅保健福祉サービス利用申請書・同意書（PDF：177KB）
• 記入例（PDF：121KB）

登録申請書

紙おむつ購入費の助成をおむつ代（現金）助成にてご利用予定の場合、提出が必要です。

• おむつ代口座振替依頼書（登録申請書）（PDF：106KB）
• 記入例（PDF：368KB）

紙おむつ購入費の助成

寝たきり又は認知症等で紙おむつを必要とする方に対し、紙おむつ購入券又は紙おむつ代を助成しています。

申請月から対象となります。ご本人の住民税の課税状況により支給額が異なります。

※注釈　荒川区に転入なさった方は、当該年度及び前年度の住民税の証明書が必要となる場合があります。お問い合わせください。

対象者

荒川区内に住所を有する、65歳以上の方または介護保険の第2号被保険者（40歳～64歳）で次のいずれかに該当する方。（介護保険施設に入所している方【一時的な入院も含む】、生活保護を受給している方、及び「荒川区重度心身障害者（児）紙おむつ購入費助成事業」による助成を受けている方は除く。）

1. 介護保険の要介護認定が要介護4及び5の方
2. 要介護1から3で認知症のある方
3. 入院中で、1・2に準ずる状態にある方（助成決定前に聴き取り調査を実施します。別途必要書類等ございます）
4. 身体障害者手帳1級及び2級の方
5. 愛の手帳1度及び2度の方

※注釈　第2号被保険者は、1~3のいずれかに該当した場合のみ対象

支給内容

おむつ購入券

非課税の方は、1か月7,800円分（2,600円券を3枚）、課税の方は、1か月3,900円分（1,300円券を3枚）の購入券を支給します。
購入券取扱店で10％分の自己負担金を支払ったうえで紙おむつと引き換えて下さい。発送月は、次表のとおりです。

おむつ券発送月

おむつ券	発送月
4・5・6月分	3月末
7・8・9月分	6月末
10・11・12月分	9月末
1・2・3月分	12月末

紙おむつ購入券の利用について（PDF：531KB）

おむつ代（現金）助成

紙おむつ購入費の助成を受けている方が、病院・施設等（介護保険適用施設は除く）に入院・入所している場合であって、おむつ購入券を紙おむつと引き換えることが困難な場合に助成します。助成額は、次表のとおりとなります。なお、1カ月のおむつ代が限度額に満たない場合は実際にお支払いいただいたおむつ代の1割が自己負担額となります。

おむつ代助成額

課税状況	利用限度額（月額）	助成額	自己負担額
課税	3,900円	3,510円	390円
非課税	7,800円	7,020円	780円

おむつ代助成の利用について（PDF：374KB）

おむつ代費用の請求方法

入院・入所等により、おむつ購入券を紙おむつと引き換えることが困難な場合に対象となります。
年3回、4カ月ごとに請求手続きをしていただきます。
対象の方には、請求月の前月末日までに、「おむつ代請求のお知らせ」の案内を送付いたします。案内に書かれた受付期間に、区役所窓口で手続きを行ってください。

請求月

請求月	助成対象月
8月	4・5・6・7月分
12月	8・9・10・11月分
4月	12・1・2・3月分

持参いただくもの

• 区から送られた「おむつ代請求のお知らせ」
• 領収書、明細書（どちらも必ず本書をお持ちください）
• 印鑑

※注釈1　領収書は入院・入所先の病院や施設の領収書のみを支払対象とします。（ドラッグストアなど病院・施設外での購入は対象外）

※注釈2　既に紙おむつ購入券での助成を受けている方は、必ず変更の手続きを済ませてください。（下記「変更があった時」をご参照ください）

変更があった時

紙おむつ購入費の助成を受けている方に、入退院等の変更があった場合、または死亡・転出・施設入所で支給対象とならなくなった場合に提出してください。変更手続は届出いただいた月の前月分からの適用となります。お電話での変更手続きも可能ですので上記変更が生じた際は、必ずお手続きください。

受付窓口

高齢者福祉課（区役所2階5番）

提出書類

• 紙おむつ購入費等助成異動届出書（PDF：58KB）
• 記入例（PDF：65KB）
• おむつ代口座振替依頼書（登録申請書）（PDF：106KB）（購入券からおむつ代へ変更の場合のみ）

注意事項

※注釈1　同一月で、おむつ代と購入券の併用はできません。
※注釈2　購入券からおむつ代への変更の場合、おむつ代助成となる月以降の購入券をすべて高齢者福祉課に返却してください。
※注釈3　異動事由が発生した日の翌月以降に届出をされた場合、届出受理日の前の月まで遡ることができます。
（例1）9月12日のご入院で、10月に届出をされた場合は、おむつ代への変更は9月まで遡れます。その場合、9月分以降すべての購入券をご返却いただきます。
（例2）9月12日のご入院で、10月に届出をし10月からおむつ代助成に変更される場合は、10月分以降すべての購入券をご返却いただきます。

寝具乾燥消毒水洗いサービス

区の委託する専門業者が家庭を訪問して寝具をお預かりし、月1回乾燥消毒を行います。年1回水洗いも行います。

対象者

荒川区内に住所を有する、在宅の65歳以上の高齢者で、次のすべてに該当する方

• 介護保険の要介護認定が要介護4及び5の方、または要介護1から3で認知症のある方
• 寝具を干す場所がない、干す人がいない等の事情があり、寝具乾燥消毒水洗いサービスが必要な方

費用負担

費用の10％
ただし、生活保護受給者は無料

※注釈1　利用申請受付後、対象に該当するか聴き取り調査を行います。
※注釈2　サービスの日程は指定できませんのでご了承ください。
※注釈3　費用は、サービス実施日に事業者に直接お支払いください。

理美容サービス

在宅でねたきりの高齢者に対して、自宅まで出張して、理美容が受けられる理美容サービス券を支給しています。
理美容サービス券は年間6枚支給しています。（年度途中で申請の方は申請月により支給枚数が異なります。）

※注釈　理容サービスについては、「調髪のみ」になります。

対象者

荒川区内に住所を有する、在宅の65歳以上の高齢者で、介護保険の要介護認定で4又は5の認定を受けた方

費用負担　　　　　　　　

1回2,000円

在宅介護者元気回復マッサージサービス

寝たきりなどの重度の要介護者を在宅で介護する家族などの慰労と心身のリフレッシュを図るため、在宅介護者元気回復マッサージサービス利用券を支給しています。

対象者

要介護4及び5の要介護者を在宅で介護する荒川区内在住の家族（1介護者あたり1名のみ）
ただし、要介護者が老人保健施設等に入所している者を除く。

利用方法

• 利用券と同封しました「施術所（者）一覧表」により、希望する施術者に直接電話等で予約し、自宅又は施術所で受けます。
• 利用者は、利用券に住所、氏名を記入して提出してください。